VT hay không VT…đó là câu hỏi
Hầu hết chúng ta đều biết câu hỏi này quá rõ. Chúng ta cũng có lẽ quen với danh sách dài các đặc điểm ECG “gợi ý” nhịp nhanh thất (VT). Đáng tiếc là danh sách này không phải lúc nào cũng trực quan, và có thể khó nhớ cũng như áp dụng khi bị áp lực tại khoa phòng.
Làm thế nào để đơn giản hóa vấn đề?
Tôi đã dành vài ngày qua để nghĩ ra một cách tiếp cận dễ áp dụng hơn đối với tình huống thường gặp này.
Một lời lưu ý nhanh trước khi bắt đầu…
“Xác suất là bao nhiêu”***? —*Giống như nhiều việc chúng ta làm trong cấp cứu, chẩn đoán VT trên ECG dựa trên xác suất
- Trước khi xem bản ghi, chúng ta nên biết rằng 70% nhịp nhanh phức bộ QRS rộng (WCT) đều là VT. Tiền sử NMCT, bệnh tim cấu trúc và/hoặc tuổi cao làm VT càng có khả năng hơn
- Không có một dấu hiệu ECG đơn lẻ nào là “chẩn đoán” VT
- Tuy nhiên, sự hiện diện của bất kỳ 5 dấu hiệu ECG sau đây đều có độ đặc hiệu rất cao đối với VT (90-100%)
Giới thiệu cách tiếp cận ABCDE — NĂM câu hỏi nhanh, đơn giản để tự hỏi mình…
#1: A là trục điện tim
Có trục tây bắc không?
Sự hiện diện của trục tây bắc (-90 đến -180 độ) có độ đặc hiệu rất cao đối với VT (90%).
Tìm sóng R trội ở aVR để tham khảo nhanh. Luôn nghĩ đến rối loạn chuyển hóa (K, ức chế kênh Na, toan máu).
Trục tây bắc: sóng R trội ở aVR, sóng S trội ở I và II
#2: B là phức bộ rộng
Dùng ngưỡng > 200ms, có độ đặc hiệu 85-90% cho VT. Dưới ngưỡng này, sự chồng lấp giữa VT và SVT có dẫn truyền lệch hướng là quá nhiều.
Lưu ý rằng các biến thể như nhịp nhanh thất đường ra thất phải (RVOT) có thể có thời gian QRS ngắn hơn — do đó, QRS hẹp hơn không loại trừ VT.
#3: C là tính hòa hợp
Nếu chỉ cho tôi một câu hỏi, thì đây sẽ là câu hỏi đó – phức bộ QRS có giống bất kỳ dạng dẫn truyền lệch hướng nào không?
- Nếu có, SVT là nhiều khả năng
- Nếu không, VT hoặc AVRT ngược chiều là nhiều khả năng
Tính hòa hợp trước tim (không có phức bộ RS ở V1-6) có độ đặc hiệu 97% đối với VT.
Hòa hợp dương tính (bên trái) là các phức bộ hoàn toàn dương ở các chuyển đạo V1-6, không thấy phức bộ rS. Ngược lại, hòa hợp âm tính (bên phải) là các phức bộ hoàn toàn âm (QS) ở V1-6.
Hòa hợp dương tính (trái): các phức bộ hoàn toàn dương ở V1-6
Hòa hợp âm tính (phải): các phức bộ hoàn toàn âm (QS) ở V1-6
#4: D là phân ly
Có phân ly nhĩ-thất không?
Bất kỳ bằng chứng nào của phân ly nhĩ-thất đều có độ đặc hiệu rất cao đối với VT:
- Sóng P và phức bộ QRS có tần số khác nhau
- Nhịp bắt được: khi nút xoang tạm thời “bắt” được tâm thất, tạo ra một phức bộ QRS bình thường đơn độc
- Nhịp dung hợp: xảy ra khi một nhịp xoang và một nhịp thất xảy ra đồng thời, tạo ra một phức bộ lai (xem nhịp Dressler)
Nguồn ECG waves
#5: E là phần sớm của QRS
Phần sớm của QRS nhanh hay chậm?
SVT có dẫn truyền lệch hướng và VT khác nhau ở cách chúng tham gia vào hệ thống His-Purkinje:
- VT lan truyền từ cơ thất, với thời gian dẫn truyền ban đầu chậm từ tế bào cơ này sang tế bào cơ khác. Điều này gây ra thành phần QRS ban đầu bị trễ/bị kéo bè
- SVT có dẫn truyền lệch hướng thể hiện các lệch hướng QRS ban đầu sắc nét do nhánh bó còn được bảo tồn
Trong VT, thời gian đến đỉnh khử cực thường bị chậm, > 40ms ở V1 hoặc V2
“Điểm VT”
Mặc dù sự hiện diện của bất kỳ dấu hiệu nào ở trên đều hướng tới VT, tôi là người thiên về con số. Nếu thời gian cho phép, tôi muốn biết chính xác xác suất mình đang đối diện với gì.
Với mục tiêu này, điểm VT là hoàn hảo. Nó sử dụng các tiêu chí có độ đặc hiệu cao để cho chúng ta biết xác suất phần trăm đây là VT.
Bất kỳ điểm số nào từ 3 trở lên đều có độ đặc hiệu 99.6-100% đối với VT.
Điểm VT: một cách tiếp cận mới để chẩn đoán điện tâm đồ của VT
Như bạn thấy, nó phần lớn được tạo thành từ cách tiếp cận ABCDE mà chúng ta đã bàn ở trên.
Sóng S khuyết ở V1 (còn gọi là dấu Josephson) là một dấu hiệu khác có độ đặc hiệu rất cao của VT (97-100%). Đây là sự phân mảnh ở đáy sóng S, có lẽ do xơ hóa sau các nhồi máu trước đó.
Có lẽ bạn có thể biến nó thành cách tiếp cận ABCDEF, với F là fragmentation của sóng S ở V1.
Bạn không thể thắng mọi lúc…
Vậy với những công cụ này, giờ chúng ta có thể chắc chắn mọi lúc rồi chứ?
Đáng tiếc là không. Ngay cả với một cách tiếp cận có cấu trúc, một số nhịp vẫn còn gây nghi ngờ.
- Ở bệnh nhân không ổn định, quyết định rất dễ — họ cần điện
- Ở bệnh nhân ổn định với nhịp nhanh phức bộ QRS rộng đều, hãy cân nhắc tăng gấp đôi tốc độ giấy, sử dụng chuyển đạo Lewis, hoặc thử adenosine
Đọc thêm hữu ích
LITFL ECG Library
Điểm VT
- Jastrzebski et al. Điểm số nhịp nhanh thất: một cách tiếp cận mới để chẩn đoán điện tâm đồ nhịp nhanh thất. EP Europace, Tập 18, Số 4, tháng 4 năm 2016, Trang 578–584
Độ an toàn của adenosine trong nhịp nhanh phức bộ QRS rộng đều
- Marill et al. Adenosine trong nhịp nhanh phức bộ rộng: hiệu quả và độ an toàn. Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2512-8
- Harris P, Lysitsas D. Rối loạn nhịp thất và đột tử tim. BJA Education. 2016; 16(7): 221-229
Đọc thêm
- Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: khóa học Yellow Belt trực tuyến – Trở thành chuyên gia ECG. Medmastery
- Wiesbauer F, Kühn P. ECG Blue Belt khóa học trực tuyến: Học cách chẩn đoán mọi vấn đề nhịp tim. Medmastery
- Rawshani A. Diễn giải ECG lâm sàng ECG Waves
- Smith SW. Blog ECG của Dr Smith.
THƯ VIỆN ECG
Robert Buttner
MBBS DDU (Cấp cứu) CCPU. Bác sĩ nội trú cao cấp về Cấp cứu người lớn/Nhi tại Melbourne, Australia. Quan tâm đặc biệt đến siêu âm chẩn đoán và thủ thuật, giáo dục y khoa và diễn giải ECG. Đồng sáng tạo LITFL Thư viện ECG. Twitter: @rob_buttner
