Hình thái phức bộ QRS
Các đặc điểm chính cần xem xét:
- Độ rộng của các phức bộ: hẹp hay rộng.
- Điện thế (chiều cao) của các phức bộ.
- Chẩn đoán định hướng: các kiểu hình thái đặc hiệu quan trọng cần nhận biết.
Quy ước đặt tên phức bộ QRS
Courtesy of ECGwaves.com
Độ rộng QRS
Độ rộng QRS bình thường là 70-100 ms (đôi khi có thể quan sát thấy thời gian 110 ms ở người khỏe mạnh). Độ rộng QRS hữu ích trong việc xác định nguồn gốc của từng phức bộ QRS (ví dụ: xoang, nhĩ, bộ nối hay thất).
- Phức bộ hẹp (QRS < 100 ms) có nguồn gốc trên thất.
- Phức bộ rộng (QRS > 100 ms) có thể có nguồn gốc thất, hoặc do dẫn truyền lệch hướng của các phức bộ trên thất (ví dụ: do block nhánh, tăng kali máu hoặc phong bế kênh natri).
Ví dụ điện tâm đồ cho thấy cả phức bộ hẹp và phức bộ rộng
Nhịp xoang với các ngoại tâm thu thất thường xuyên (VEBs) theo kiểu nhịp đôi thất. Các nhịp hẹp có nguồn gốc từ xoang, các phức bộ rộng có nguồn gốc từ thất.
Hình thái phức bộ QRS hẹp
Các phức bộ hẹp (trên thất) xuất phát từ ba vị trí chính:
- Nút xoang nhĩ (= sóng P bình thường)
- Nhĩ (= sóng P bất thường / sóng cuồng nhĩ / sóng rung nhĩ)
- Nút AV / chỗ nối (= không có sóng P hoặc sóng P bất thường với khoảng PR < 120 ms)
Ví dụ các nhịp phức bộ hẹp:
Nhịp xoang: Mỗi phức bộ hẹp đều được đi trước bởi một sóng P bình thường.
Cuồng nhĩ: Các phức bộ QRS hẹp đi kèm với các sóng cuồng nhĩ đều đặn.
Nhịp nhanh bộ nối: Các phức bộ QRS hẹp, không thấy sóng P.
Hình thái phức bộ QRS rộng
Phức bộ QRS rộng / rộng
- Thời gian QRS > 100 ms là bất thường
- Thời gian QRS > 120 ms là cần thiết để chẩn đoán block nhánh hoặc nhịp thất
Các phức bộ rộng có thể có nguồn gốc từ thất hoặc do dẫn truyền lệch hướng thứ phát do:
- Block nhánh (RBBB hoặc LBBB)
- Tăng kali máu
- Ngộ độc các thuốc ức chế kênh natri (ví dụ: thuốc chống trầm cảm ba vòng)
- Tiền kích thích (tức hội chứng Wolff-Parkinson-White)
- Tạo nhịp thất
- Hạ thân nhiệt
- Dẫn truyền lệch hướng từng lúc (ví dụ: lệch hướng liên quan tần số)
Ví dụ về nhịp phức bộ rộng:
Nhịp nhanh thất: Các phức bộ QRS rộng, không thấy sóng P
Nhịp thất so với nhịp trên thất
Việc phân biệt giữa các phức bộ thất và các phức bộ trên thất dẫn truyền lệch hướng có thể khó khăn.
- Nói chung, dẫn truyền lệch hướng của nhịp xoang và các nhịp nhĩ (nhịp nhanh, cuồng nhĩ, rung nhĩ) thường có thể nhận biết bằng sự hiện diện của hoạt động nhĩ đi trước (sóng P, sóng cuồng nhĩ, sóng rung nhĩ).
- Tuy nhiên, các phức bộ bộ nối (nút AV) dẫn truyền lệch hướng có thể trông giống hệt các phức bộ thất vì cả hai đều tạo ra QRS rộng mà không có hoạt động nhĩ đi trước.
- Trong trường hợp các ngoại tâm thu, sự phân biệt này không thực sự quan trọng (vì các ngoại tâm thu đơn lẻ thường không cần điều trị).
- Tuy nhiên, trong trường hợp các nhịp nhanh loạn nhịp kéo dài, việc phân biệt giữa nhịp nhanh thất và SVT có dẫn truyền lệch hướng trở nên quan trọng hơn. Chủ đề này được trình bày chi tiết hơn ở đây.
May mắn là, nhiều nguyên nhân gây QRS rộng có thể được xác định bằng nhận diện kiểu hình:
- Block nhánh phải tạo kiểu RSR’ ở V1 và sóng S sâu, dốc xuống ở các chuyển đạo bên.
- Block nhánh trái tạo sóng S trội ở V1 với các sóng R rộng, khấc và mất sóng Q ở các chuyển đạo bên.
- Tăng kali máu liên quan đến nhiều bất thường, bao gồm sóng T cao nhọn
- Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng liên quan đến nhịp nhanh xoang và sóng R’ cao ở aVR
- Hội chứng Wolff-Parkinson White được đặc trưng bởi khoảng PR ngắn và sóng delta
- Tạo nhịp thất thường sẽ có gai tạo nhịp nhìn thấy được
- Hạ thân nhiệt liên quan đến nhịp chậm, QT dài, sóng Osborn và nhiễu do run
Hình thái QRS điện thế cao
- Tăng điện thế QRS thường được xem là gợi ý sự hiện diện của phì đại thất trái.
- Tuy nhiên, điện thế thất trái cao (HLVV) có thể là một phát hiện bình thường ở bệnh nhân dưới 40-45 tuổi, đặc biệt là người gầy hoặc người luyện tập thể thao.
- Có nhiều “tiêu chuẩn điện thế” cho phì đại thất trái.
- Có lẽ được sử dụng phổ biến nhất là tiêu chuẩn Sokolov-Lyon (độ sâu sóng S ở V1 + chiều cao sóng R cao nhất ở V5-V6 > 35 mm).
- Các tiêu chuẩn điện thế phải đi kèm với các tiêu chuẩn không liên quan điện thế mới được xem là chẩn đoán phì đại thất trái.
Hình thái QRS điện thế thấp
QRS được gọi là điện thế thấp khi:
- Biên độ của tất cả các phức bộ QRS ở các chuyển đạo chi < 5 mm; hoặc
- Biên độ của tất cả các phức bộ QRS ở các chuyển đạo trước tim < 10 mm
Luân phiên điện thế
- Đây là khi các phức bộ QRS luân phiên về chiều cao.
- Nguyên nhân quan trọng nhất là tràn dịch màng tim lượng lớn, trong đó điện thế QRS luân phiên là do tim đung đưa qua lại trong một màng tim chứa đầy dịch lớn.
Chẩn đoán định hướng
Các bệnh tim này tạo ra hình thái QRS đặc trưng cần tránh bỏ sót:
- Hội chứng Brugada (block nhánh phải không hoàn toàn với đoạn ST chênh lên ở V1-2)
- Hội chứng Wolff-Parkinson White (sóng delta)
- Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng (QRS rộng với sóng R trội ở aVR)
Kiến thức cơ bản về ECG Library
-
Đoạn QRS
Đọc thêm nâng cao
Trực tuyến
- Wiesbauer F, Kühn P. Khóa học trực tuyến ECG Mastery: Yellow Belt. Hiểu các kiến thức cơ bản về ECG. Medmastery
- Wiesbauer F, Kühn P. Khóa học trực tuyến ECG Mastery: Blue Belt: Trở thành chuyên gia ECG. Medmastery
- Kühn P, Houghton A. Hội thảo ECG Mastery: Black Belt. Diễn giải ECG nâng cao. Medmastery
- Rawshani A. Diễn giải ECG lâm sàng ECG Waves
- Smith SW. Blog ECG của Dr Smith.
- Wiesbauer F. Little Black Book of ECG Secrets. Tệp PDF Medmastery
Sách giáo khoa
- Zimmerman FH. ECG Core Curriculum. 2023
- Mattu A, Berberian J, Brady WJ. Emergency ECGs: Case-Based Review and Interpretations, 2022
- Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
- Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1e, 2020
- Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2e, 2019
- Hampton J, Adlam D. The ECG Made Practical 7e, 2019
- Kühn P, Lang C, Wiesbauer F. ECG Mastery: The Simplest Way to Learn the ECG. 2015
- Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
- Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
- Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care 1e, 2004
Đọc thêm từ LITFL
- Kiến thức cơ bản về ECG Library – Sóng, khoảng, đoạn và diễn giải lâm sàng
- ECG A to Z theo chẩn đoán – Diễn giải ECG trong bối cảnh lâm sàng
- ECG Exigency và Cardiovascular Curveball – Các ca lâm sàng ECG
- 100 ECG Quiz – Công cụ tự đánh giá để luyện thi
- ECG Reference SITES and BOOKS – những tài liệu tốt nhất còn lại
THƯ VIỆN ECG
John Larkin
Chuyên gia Y học Cấp cứu MBChB FRCEM FACEM. Giáo dục y khoa, Tim mạch và Tài nguyên trên nền tảng web | @jjlarkin78 | LinkedIn |
