Sai lệch vị trí V1 và V2: Đừng để sai sót này làm rối loạn diễn giải ECG của bạn!
Vị trí đúng của V1 và V2 đã không thay đổi trong nhiều thập kỷ. Chúng nằm ở khoang liên sườn IV, ngay bên phải và bên trái xương ức tương ứng. Có thể xác định vị trí này khá dễ dàng bằng cách dùng góc Louis làm mốc giải phẫu.
Tuy nhiên, V1 và V2 đã bị đặt sai vị trí gần như ngay từ khi được giới thiệu. Sai sót trong vị trí đặt chuyển đạo này thường chỉ tạo ra những thay đổi rất nhỏ trong hình thái QRS ở các chuyển đạo đó, và vì vậy không làm thay đổi đáng kể diễn giải ECG. Nhưng một số kiểu ECG bất thường có thể được tạo ra, và điều quan trọng là phải nhận biết sai vị trí chuyển đạo như một nguyên nhân tiềm tàng.
Nhận biết sai vị trí của V1 và V2
Thay đổi sóng P
Ở đa số bệnh nhân khỏe mạnh, V1 sẽ có sóng P hai pha, trong khi V2 sẽ hướng lên. Cần nghi ngờ mạnh việc đặt quá cao nếu P ở V1 âm hoàn toàn, hoặc nếu P ở V2 hai pha hay âm hoàn toàn. (Nếu các chuyển đạo được đặt đúng, hãy nghĩ đến ví dụ như phì đại nhĩ hoặc nhịp nhĩ ngoại vị.)
Hình 1: V1 và V2 được đặt quá cao (1a) và khi sửa lại vị trí (1b)
Hình 1a: V1 và V2 được đặt quá cao, sóng P ở V1 âm hoàn toàn (mũi tên đỏ), và sóng P ở V2 hai pha (ngôi sao đỏ).
Hình 1b: Các chuyển đạo được đặt đúng vị trí, V1 cho thấy sóng P hai pha chủ yếu hướng lên (mũi tên xanh) và P ở V2 hoàn toàn hướng lên (ngôi sao xanh).
Block nhánh phải không hoàn toàn (mẫu rSr’)
Đặt V1 và V2 quá cao thường tạo ra hình thái IRBBB.
IRBBB là một dấu hiệu bình thường, gặp ở vận động viên khỏe mạnh và trẻ em. Tuy nhiên, một IRBBB “mới xuất hiện” giả có thể khiến thầy thuốc không cảnh giác nghĩ đến thuyên tắc phổi, cùng với các chẩn đoán khác.
Ví dụ IRBBB 1
Hình 2: Nữ trung niên không có triệu chứng, được gửi từ phòng khám chăm sóc ban đầu.
Chi tiết từ hình 1. Máy điện tim gợi ý thầy thuốc “cân nhắc thiếu máu cục bộ” dựa trên kiểu ST/T ở V1-V3. Lưu ý P ở V1 âm hoàn toàn
Ví dụ IRBBB 2
Hình 3: Nữ trẻ với đau ngực không điển hình.
Nữ trẻ đến vì đau ngực không điển hình. D-dimer âm tính, nhưng thầy thuốc lưu ý IRBBB trên ECG đầu tiên (hình 3a), làm tăng nghi ngờ thuyên tắc phổi, và chỉ định CTA. Tuy nhiên, V1 và V2 đã được đặt ở khoang liên sườn II.
Khi làm lại ECG với V1 và V2 ở khoang liên sườn IV (hình 3b), hình thái IRBBB biến mất. Lưu ý sóng P ở V2 hoàn toàn dương tính khi các chuyển đạo được đặt đúng vị trí.
“Nhồi máu cơ tim vách cũ”
Những sóng Q tưởng như mới có thể xuất hiện khi đặt V1 và V2 quá cao. Nếu có bối cảnh lâm sàng phù hợp, có thể nghĩ đến nhồi máu cơ tim vách cũ và tiến hành xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh xác nhận. Nếu không, cần xem xét kỹ ECG để tìm dấu hiệu đặt sai vị trí và làm lại.
Hình 4. Sóng Q ở V1 và V2 (4a); mất đi khi đặt chuyển đạo đúng vị trí (4b)
(Blog ECG của Dr Smith 2018)
STEMI giả
Trong một số trường hợp, mẫu rSr’ hoặc qR có thể kết hợp với mức độ nhẹ của đoạn ST chênh lên trước tim lành tính (còn gọi là “kiểu nam giới”). Điều này tạo ra đoạn ST hình “yên ngựa”, mà máy có thể nhầm với thiếu máu cục bộ cấp.
Hình 5: Ba ví dụ STEMI giả
Hình 5: Ba ví dụ STEMI giả:
- (A) nam 23 tuổi, đau ngực không điển hình, troponin và D-dimer âm tính. Máy đưa ra cảnh báo *** Nhồi máu cơ tim cấp***.
- (B) nam 35 tuổi, không triệu chứng khi khám định kỳ tại bác sĩ chăm sóc ban đầu, và máy lại đưa ra cảnh báo *** Nhồi máu cơ tim cấp***.
- (C) nam 20 tuổi được gửi từ khám sức khỏe tuyển dụng, máy đọc “cân nhắc thiếu máu cục bộ” dựa trên V1-V2.
Trong cả ba trường hợp, các hình thái ECG và diễn giải của máy đều trở về bình thường khi đặt đúng vị trí V1 và V2.
Đảo ngược sóng T
Đảo ngược sóng T có thể là bình thường ở V1 và thậm chí V2. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý nguyên nhân tim phổi, sóng T đảo ngược phải được xem là bệnh lý cho đến khi chứng minh ngược lại. Việc đặt V2 quá cao có thể tạo ra đảo ngược sóng T giả, như minh họa ở hình 2.
Brugada – Type 2 (Không phải Type 1)
V1 và V2 có thể được đặt ở khoang liên sườn III hoặc thậm chí II nhằm gợi ra kiểu Brugada type 1, và được xem là chẩn đoán.
Ngược lại, kiểu Brugada type 2 thường có thể gặp khi dùng các “chuyển đạo cao” này ở người khỏe mạnh, đặc biệt là nam trẻ, có thể lực tốt. Việc phát hiện Brugada type 2 trong bối cảnh này không hiếm và tự nó không mang ý nghĩa chẩn đoán hay tiên lượng.
Nhiều ví dụ ở trên cho thấy một kiểu có thể bị nhầm với Brugada type 2.
Tài liệu tham khảo
- Walsh B. Đặt sai V1 và V2 có thể gây hậu quả lâm sàng. Am J Emerg Med. 2018 May;36(5):865-870
- Smith S. Đau ngực và sóng Q ở V1 và V2. Có phải nhồi máu cơ tim vách trước đó? 2018
- Ilg KJ, Lehmann MH. Tầm quan trọng của việc nhận biết nhồi máu giả vùng vách do sai vị trí điện cực điện tâm đồ. Am J Med. 2012 Jan;125(1):23-7.
- Smith S. Đoạn ST chênh lên hình yên ngựa. Có phải STEMI? Có phải Brugada type II? 2018
- Smith S. Đau ngực và đảo ngược sóng T ở chuyển đạo V2. 2018
Đọc thêm tại LITFL
- Kiến thức cơ bản về thư viện ECG – Sóng, khoảng, đoạn và diễn giải lâm sàng
- ECG A đến Z theo chẩn đoán – Diễn giải ECG trong bối cảnh lâm sàng
- Ca lâm sàng ECG Exigency và Cardiovascular Curveball – Ca lâm sàng ECG
- 100 câu hỏi ECG – Công cụ tự đánh giá để luyện thi
- Các trang và sách tham khảo ECG – những tài liệu tốt nhất còn lại
THƯ VIỆN ECG
Brooks Walsh, MD
Bác sĩ Cấp cứu tại Bệnh viện Bridgeport. Là người học chuyên sâu về điện tâm đồ cấp cứu và siêu âm tim. Cùng với mọi thứ khác | @BrooksWalsh | LinkedIn |
