còn gọi là ECG Interpretation Made Easy
Một ngày nọ, ở một thị trấn không quá xa nơi đây, bác sĩ nội trú ICU (bạn) đang tiếp nhận một nam bệnh nhân 60 tuổi, vừa được đưa vào khoa Cấp cứu với tình trạng yếu nhiều, và cần đặt nội khí quản vì suy hô hấp. Họ đang rất lúng túng ở khoa Cấp cứu, tất cả các buồng hồi sức đều kín chỗ, và xe cấp cứu đang xếp hàng bên ngoài. Không có kết quả xét nghiệm nào trả về và họ thậm chí còn chưa làm ECG. Bạn thở dài, và đồng ý nhận bệnh nhân dù biết quyết định này không hẳn là tối ưu của mình…
Khi bạn đến khoa Cấp cứu, bác sĩ nội trú cấp cứu thản nhiên đưa cho bạn bản ECG.
“Tôi luôn gặp khó khăn với ECG,” bác sĩ nội trú lắp bắp, “tôi thật sự không biết bắt đầu từ đâu. Tôi nghĩ nó bất thường, vì trông như một mớ hỗn độn.”
Bạn nhìn ECG, mắt mở to và ngay lập tức cho bệnh nhân dùng một thuốc đường tĩnh mạch.
Từ từ… nhưng chắc chắn, bệnh nhân hồi phục.
ECG
Điều trị?
Thuốc đường tĩnh mạch nào đã được dùng?
Kali
- Bệnh nhân bị hạ kali máu với kali máu là 1,9
Phần hỏi vặn
“Làm sao anh chẩn đoán nhanh như vậy?” bác sĩ nội trú phản đối, nghi ngờ đó chỉ là ăn may.
“À,” bạn nói, đoán rằng anh ta biết điều gì đó mà bạn không biết, “tôi dùng ‘Quy tắc Bốn của ECG’. Nếu bạn muốn, tôi sẽ dạy bạn cách đọc ECG trong 2 phút.”
Bác sĩ nội trú cười và đảo mắt – chắc chắn đang nghĩ “Lại nữa rồi — thêm một bác sĩ nội trú ICU tự tin thái quá với câu trả lời cho mọi bí ẩn của vũ trụ.”
Bạn bỏ qua giả định thần giao cách cảm của mình, và tiếp tục… “‘Quy tắc Bốn của ECG’, giống như cách tiếp cận của tôi với Hồi sức, là Hãy giữ mọi thứ đơn giản, đồ ngốc!”
Ghi nhớ cho bản thân: Hãy chỉ tay vào chính mình khi nhấn mạnh từ đồ ngốc. Bạn không muốn lại có thêm một đơn khiếu nại quấy rối nữa…
Quy tắc “Bốn” của ECG
- Bốn đặc điểm ban đầu
- Bốn sóng
- Bốn khoảng
Nghe đơn giản nhỉ!
Điều then chốt là đọc từng ECG một cách có hệ thống, theo cấu trúc cơ bản, xem xét tất cả các chuyển đạo, (và xin hãy xin hãy XIN HÃY đừng gian lận bằng cách nhìn phần diễn giải của máy…).
Vậy hãy cùng xem qua ngắn gọn từng phần ở trên.
BỐN ĐẶC ĐIỂM BAN ĐẦU cần lưu ý trên ECG
(1) Bệnh sử/ Bối cảnh lâm sàng
Đây là điều QUAN TRỌNG NHẤT cần xem trên BẤT KỲ ECG nào. Hãy nhớ rằng, ECG chỉ là một xét nghiệm như bao xét nghiệm khác, và luôn phải được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng, thậm chí còn quan trọng hơn nữa.
Những thông tin đơn giản cần được ghi lại như tên, tuổi, thời điểm, triệu chứng của bệnh nhân (ví dụ đau ngực) và các đặc điểm lâm sàng khác.
Đồng thời kiểm tra nhanh các lỗi đặt điện cực:
- Chuyển đạo chi: (a) kiểm tra aVR xem có sóng P, phức bộ QRS và sóng T bị đảo ngược không, (b) aVL và aVR nhìn chung nên là ảnh gương của nhau.
- Chuyển đạo ngực: tìm mẫu RS ở V1 – chuyển dần thành mẫu QR ở V6.
(2) Tần số
- Giá trị bình thường là 60-100/phút. Thấp hơn là nhịp chậm, cao hơn là nhịp nhanh.
(3) Nhịp
- Nhịp có phải là nhịp xoang hay là nhịp khác? Nếu khác, là nhịp gì?
(4) Trục
- Phân tích “trục” là cả một chủ đề riêng, nên đừng quá bận tâm về nó! Cách dễ nhất để học là với ‘SAM Super Axis Man‘.
BỐN SÓNG (hoặc phức bộ) trên ECG
(1) Sóng P
- Chuyển đạo II thường là chuyển đạo tốt nhất để quan sát hình thái sóng P.
- Quan sát hình thái sóng P, ví dụ đặc biệt là P pulmonale hoặc P mitrale.
(2) Phức bộ QRS (hoặc “sóng” QRS)
- Xem ở TẤT CẢ các chuyển đạo để tìm sự hiện diện của sóng Q.
- Quan sát biên độ QRS và tìm sự tiến triển QRS qua các chuyển đạo ngực.
(3) Sóng T
- Xem ở TẤT CẢ các chuyển đạo để tìm sóng T.
- Tìm sóng T âm, sóng T đồng hướng hoặc nghịch hướng với QRS và sự dẹt sóng T.
(4) Sóng U
- Có sóng U hay không?
BỐN KHOẢNG (hoặc đoạn) trên ECG
(1) Khoảng PR
- Khoảng PR bình thường từ 0,12-0,20 giây (3-5 ô nhỏ).
- Khoảng PR kéo dài hoặc thay đổi (đặc biệt kéo dài dần) gợi ý block nhĩ thất. Khoảng PR ngắn có thể do hội chứng WPW hoặc LGL, hoặc nhịp bộ nối.
(2) Độ rộng QRS (“khoảng QRS”)
- Khoảng QRS bình thường dưới 0,12 giây (3 ô nhỏ).
- QRS giãn rộng gợi ý một dạng rối loạn dẫn truyền ở nhánh bó His trái hoặc phải.
(3) Đoạn ST (“khoảng ST”)
- Đây có lẽ là điều quan trọng nhất cần xem.
- …sau đó xem lại lần thứ 2 và thứ 3. Tìm sự dốc xuống (đặc biệt là dốc xuống) hoặc sự dẹt của các đoạn ST.
(4) Khoảng QT
- Khoảng QT là thời gian từ đầu sóng Q đến hết sóng T.
Trong bối cảnh lâm sàng
Bây giờ chúng ta đã đi qua hệ thống này, hãy dùng “Quy tắc Bốn của ECG” để diễn giải ECG đã được đưa ra ở trên.
BỐN Đặc điểm ban đầu (Bệnh sử, Tần số, Nhịp, Trục)
(1) Bệnh sử: nam 60 tuổi, yếu và suy hô hấp. Đặt điện cực có vẻ ổn. (ECG đã được ẩn danh, nhưng đáng lẽ phải có nhãn dán)
- Hmmm, tình huống này đã nghe đáng ngờ rồi…
(2) Tần số – 90 lần/phút.
(3) Nhịp – Nhịp xoang (sóng P đi trước phức bộ QRS).
(4) Trục – khoảng 60 độ (dùng Super Axis Man ở các chuyển đạo I và aVF).
BỐN sóng (P, QRS, T, U)
(1) Sóng P – có nhưng nhọn cao (P-pulmonale).
(2) “Sóng” QRS – tất cả trông khá bình thường.
(3) Sóng T – hình dạng rất bất thường, nói chung là kiểu hai pha lan tỏa. Khó phân biệt với sóng U… Thực ra, ĐÓ CHÍNH LÀ sóng U! Cũng có tình trạng nghịch hướng T/U ở V2.
(4) Sóng U – Quá đủ để nói!
BỐN khoảng (PR, QRS, ST, QT)
(1) Khoảng PR – có vẻ hơi dài. Máy tính báo 212ms… tôi sẽ theo máy tính…
(2) “Khoảng” của phức bộ QRS – có vẻ khá hẹp, chắc chắn không giãn rộng.
(3) “Khoảng” đoạn ST – khó nhận định. Ở hầu hết các chuyển đạo, gần như có vẻ là ST chênh xuống dốc, nhưng tôi nghĩ trong bối cảnh những gì đã biết (đặc biệt là bệnh sử), nguyên nhân thiếu máu cục bộ không phải là chẩn đoán hàng đầu.
(4) Khoảng QT – có vẻ dài, và thực ra một số người sẽ nói QT nên được đo tới hết sóng U! Máy tính báo 504ms… vậy hãy chốt điều đó!
Chẩn đoán là gì?
Những thay đổi ECG này điển hình cho hạ kali máu.
Nhưng ngay cả khi bạn không biết điều đó, dùng “Quy tắc Bốn của ECG” bạn vẫn có thể mô tả chính xác ECG này cho một người có kinh nghiệm hơn (ví dụ: sếp của bạn, qua điện thoại), từ đó đi đến chẩn đoán.
Tài liệu tham khảo
- LITFL ECG Library Basics
- Super Axis Man SAM
- BMJ ECG Interpretation series: “ABC of clinical electrocardiography” Tháng 2 – Tháng 6 năm 2002 (15 bài + 1 đính chính) – Một loạt bài ngắn gọn, dễ đọc, bao quát diễn giải ECG cơ bản, thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim cấp, nhịp nhanh phức bộ rộng, loạn nhịp nhĩ, các tình trạng ngoài tim (ví dụ chuyển hóa), nghiệm pháp gắng sức, và thậm chí cả diễn giải ECG nhi khoa!
THƯ VIỆN ECG
Điện tâm đồ
Gerard Fennessy
Bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực tại Bệnh viện Austin, Melbourne. Quan tâm: trật khớp vai, kiểm soát đau, chăm sóc cuối đời, hiến tạng và ECGs | Linkedin |
