Trục tim biểu thị tổng các vectơ khử cực được tạo ra bởi từng tế bào cơ tim. Trên lâm sàng, nó được phản ánh bởi trục thất, và việc diễn giải dựa vào xác định mối liên quan giữa trục QRS và các chuyển đạo chi của ECG (hình bên dưới)
Vì thất trái chiếm phần lớn khối cơ tim trong điều kiện bình thường, trục tim bình thường hướng xuống dưới và hơi lệch trái:
- Trục bình thường = trục QRS từ -30° đến +90°.
Lệch trục bất thường, gợi ý bệnh lý nền, được xác định bởi:
- Lệch trục trái = trục QRS nhỏ hơn -30°.
- Lệch trục phải = trục QRS lớn hơn +90°.
- Lệch trục cực đoan = trục QRS từ -90° đến 180° (còn gọi là “trục Tây Bắc”).
Lưu ý rằng trong diễn giải ECG nhi khoa, trục tim nằm giữa +30 đến +190 độ khi sinh ra và dịch chuyển dần sang trái theo tuổi tác.
Các phương pháp diễn giải trục ECG
Có một số cách tiếp cận bổ trợ để ước tính trục QRS, được tóm tắt như sau:
- Phương pháp góc phần tư – (Chuyển đạo I và aVF)
- Phân tích ba chuyển đạo – (Chuyển đạo I, II và aVF)
- Phân tích chuyển đạo đẳng điện
- Super SAM the Axis Man
Phương pháp 1 – Phương pháp góc phần tư
Cách hiệu quả nhất để ước tính trục là xem CHUYỂN ĐẠO I và CHUYỂN ĐẠO aVF.
Quan sát phức bộ QRS ở mỗi chuyển đạo và xác định là dương tính, đẳng điện (hai pha) hay âm tính:
- Một QRS dương ở chuyển đạo I đặt trục theo hướng gần giống với chuyển đạo I.
- Một QRS dương ở chuyển đạo aVF cũng tương tự, làm trục thẳng hàng với chuyển đạo aVF.
- Kết hợp cả hai vùng màu – góc phần tư chồng lấp sẽ xác định trục. Vì vậy nếu chuyển đạo I và aVF đều dương, trục nằm giữa 0° và +90° (tức là trục bình thường).
Bây giờ ước tính TRỤC bằng phương pháp góc phần tư với chuyển đạo I và aVF:
TRỤC: QRS dương ở chuyển đạo I – QRS âm ở chuyển đạo aVF
TRỤC: QRS âm ở chuyển đạo I – QRS dương ở chuyển đạo aVF
TRỤC: QRS âm ở chuyển đạo I – QRS âm ở chuyển đạo aVF
Bảng tóm tắt:
Lưu ý: **LAD có thể có khả năng được đánh giá thêm bằng chuyển đạo II như trình bày chi tiết ở phương pháp 2 bên dưới…
Phương pháp 2: Phân tích ba chuyển đạo – (Chuyển đạo I, II và aVF)
Tiếp theo, thêm chuyển đạo II vào phân tích chuyển đạo I và aVF
- Một QRS dương ở chuyển đạo I đặt trục theo hướng gần giống với chuyển đạo I.
- Một QRS dương ở chuyển đạo II cũng tương tự, làm trục thẳng hàng với chuyển đạo II.
- Sau đó có thể kết hợp cả hai vùng màu và vùng chồng lấp sẽ xác định trục. Vì vậy nếu chuyển đạo I và II đều dương, trục nằm giữa -30° và +90° (tức là trục bình thường).
- Đánh giá kết hợp chuyển đạo I, chuyển đạo II và aVF – cho phép đánh giá QRS nhanh chóng và chính xác. Việc thêm chuyển đạo II có thể giúp phân biệt LAD bệnh lý với trục bình thường/LAD sinh lý
- Lưu ý: Chuyển đạo III hoặc aVF đều có thể được sử dụng trong phân tích ba chuyển đạo
Bây giờ ước tính TRỤC bằng phân tích ba chuyển đạo:
QRS dương ở chuyển đạo I – QRS hai pha ở chuyển đạo II – QRS âm ở chuyển đạo aVF
QRS dương ở chuyển đạo I – QRS âm ở chuyển đạo II – QRS âm ở chuyển đạo aVF
QRS âm ở chuyển đạo I – QRS dương ở chuyển đạo II – QRS dương ở chuyển đạo aVF
QRS âm ở chuyển đạo I – QRS âm ở chuyển đạo II – QRS âm ở chuyển đạo aVF
Bảng tóm tắt:
Phương pháp 3 – Chuyển đạo đẳng điện
Phương pháp này cho phép ước tính chính xác hơn trục QRS, sử dụng sơ đồ trục bên dưới.
Nguyên tắc chính
- Nếu QRS DƯƠNG TÍNH ở một chuyển đạo bất kỳ, trục sẽ hướng theo xấp xỉ cùng hướng với chuyển đạo đó.
- Nếu QRS ÂM TÍNH ở một chuyển đạo bất kỳ, trục sẽ hướng theo xấp xỉ ngược hướng với chuyển đạo đó.
- Nếu QRS ĐẲNG ĐIỆN (hai pha) ở một chuyển đạo bất kỳ (độ lệch dương = độ lệch âm), trục sẽ vuông góc 90° với chuyển đạo đó.
Bước 1: Tìm chuyển đạo đẳng điện. Chuyển đạo đẳng điện (hai pha) là chuyển đạo mặt phẳng trước có biên độ thực bằng 0. Điều này có thể là:
- Phức bộ QRS lưỡng pha, trong đó chiều cao sóng R = độ sâu sóng Q hoặc S.
- Phức bộ QRS đường đẳng điện, không có đặc điểm nhận biết rõ ràng.
Bước 2: Tìm các chuyển đạo dương.
- Tìm các chuyển đạo có sóng R cao nhất (hoặc tỷ lệ R/S lớn nhất)
Bước 3: Tính trục QRS.
- Trục QRS vuông góc 90° với chuyển đạo đẳng điện, và hướng theo chiều của các chuyển đạo dương.
Khái niệm này lúc đầu có thể khó hiểu, và tốt nhất nên được minh họa bằng một số ví dụ.
Ví dụ
Ví dụ 1
Đáp án – Chuyển đạo I, II, aVF
- Chuyển đạo I = DƯƠNG TÍNH
- Chuyển đạo II = DƯƠNG TÍNH
- aVF = DƯƠNG TÍNH
- Điều này đặt trục trong góc phần tư giữa 0° và +90° – tức là trục bình thường
Đáp án – Phương pháp chuyển đạo đẳng điện
Chuyển đạo aVL là đẳng điện, hai pha với các lệch dương và âm có kích thước tương tự nhau (không cần đo chính xác điều này).
- Từ sơ đồ trên, có thể thấy aVL nằm ở -30°.
- Trục QRS phải vuông góc ± 90° với chuyển đạo aVL, tức là ở +60° hoặc -120°
- Với các chuyển đạo I (0), II (+60) và aVF (+90) đều dương tính, ta biết trục phải nằm đâu đó giữa 0 và +90°.
- Điều này đặt trục QRS ở +60° – tức là trục bình thường
Ví dụ 2
Đáp án – Phương pháp góc phần tư
- Chuyển đạo I = ÂM TÍNH
- Chuyển đạo II = Hai pha
- Chuyển đạo aVF = DƯƠNG TÍNH
- Điều này đặt trục trong góc phần tư giữa +90° và +180°, tức là Lệch trục phải (RAD).
Đáp án – Phương pháp chuyển đạo đẳng điện
- Chuyển đạo II (+60°) là chuyển đạo đẳng điện.
- Trục QRS phải vuông góc ± 90° với chuyển đạo II, tại +150° hoặc -30°.
- Các chuyển đạo hướng phải hơn III (+120°) và aVF (+90°) dương tính, trong khi aVL (-30°) âm tính.
- Điều này đặt trục QRS ở +150°.
Đây là ví dụ của lệch trục phải thứ phát do phì đại thất phải.
Ví dụ 3
Đáp án – Phương pháp góc phần tư
- Chuyển đạo I = DƯƠNG TÍNH
- Chuyển đạo II = Hai pha
- Chuyển đạo aVF = ÂM TÍNH
- Điều này đặt trục trong góc phần tư giữa 0° và -90°, tức là bình thường hoặc LAD.
- Chuyển đạo II không dương cũng không âm (đẳng điện), gợi ý LAD sinh lý.
Đáp án – Phương pháp chuyển đạo đẳng điện
- Chuyển đạo II (+60°) là đẳng điện.
- Trục QRS phải vuông góc ± 90° với chuyển đạo II, tại +150° hoặc -30°.
- Các chuyển đạo hướng trái hơn I (0°) và aVL (-30°) dương tính, trong khi chuyển đạo III (+120°) âm tính.
- Điều này xác nhận trục ở -30°.
Đây là ví dụ của lệch trục trái ranh giới do nhồi máu cơ tim dưới.
Ví dụ 4
Đáp án – Phương pháp góc phần tư
- Chuyển đạo I = ÂM TÍNH
- Chuyển đạo II = ÂM TÍNH
- Chuyển đạo aVF = ÂM TÍNH
- Điều này đặt trục ở góc phần tư trên phải, giữa -90° và 180°, tức là lệch trục cực đoan.
Lưu ý. Sự hiện diện của QRS dương ở aVR với QRS âm ở nhiều chuyển đạo khác là một dấu hiệu khác gợi ý lệch trục cực đoan.
Đáp án – Phương pháp chuyển đạo đẳng điện
- Chuyển đạo đẳng điện nhất là aVL (-30°).
- Trục QRS phải ở ± 90° so với aVL, tức là +60° hoặc -120°.
- Chuyển đạo aVR (-150°) dương tính, trong khi chuyển đạo II (+60°) âm tính.
- Điều này đặt trục ở -120°.
Đây là ví dụ của lệch trục cực đoan do nhịp nhanh thất.
Ví dụ 5
Hiển thị đáp án
- Chuyển đạo I = đẳng điện.
- Chuyển đạo aVF = dương tính.
- Đây là trục dễ tính nhất mà bạn sẽ từng phải xác định. Nó phải vuông góc với chuyển đạo I và theo hướng của aVF, nghĩa là chính xác +90°!
Điều này được gọi là “trục thẳng đứng” và gặp ở bệnh nhân khí phế thũng, thường có tim định hướng theo chiều dọc.
Nguyên nhân lệch trục
Lệch trục phải
- Phì đại thất phải
- Căng giãn thất phải cấp, ví dụ do thuyên tắc phổi
- NMCT thành bên có ST chênh lên
- Bệnh phổi mạn tính, ví dụ COPD
- Tăng kali máu
- Phong bế kênh natri, ví dụ ngộ độc TCA
- Hội chứng Wolff-Parkinson-White
- Tim quay phải
- Ngoại tâm thu thất
- Thông liên nhĩ lỗ thứ phát – kiểu rSR’
- ECG nhi khoa bình thường
- Block phân nhánh sau trái – chẩn đoán loại trừ
- Tim định hướng thẳng đứng – bệnh nhân cao, gầy
Lệch trục trái
- Phì đại thất trái
- Block nhánh trái
- Nhồi máu cơ tim thành dưới
- Tạo nhịp thất / ngoại tâm thu
- Hội chứng Wolff-Parkinson-White
- Thông liên nhĩ lỗ tiên phát – kiểu rSR’
- Block phân nhánh trước trái – chẩn đoán loại trừ
- Tim định hướng theo chiều ngang – bệnh nhân thấp, đậm người
Lệch trục cực đoan
- Các nhịp thất – ví dụ VT, AIVR, ngoại tâm thu thất
- Tăng kali máu
- Phì đại thất phải nặng
Đọc thêm
Để hiểu sâu hơn về xác định trục, bao gồm giải thích chi tiết hệ quy chiếu lục trục, hãy xem loạt bài xuất sắc này từ EMS 12-lead.
- Nắm vững xác định trục: Phần 1 EMS 12 lead
- Nắm vững xác định trục: Phần 2 EMS 12 lead
- Nắm vững xác định trục: Phần 3 EMS 12 lead
- Nắm vững xác định trục: Phần 4 EMS 12 lead
- Nắm vững xác định trục: Phần 5 EMS 12 lead
- Nắm vững xác định trục: Phần 6 EMS 12 lead
Đọc thêm
Trực tuyến
- Wiesbauer F, Kühn P. Khóa học trực tuyến ECG Mastery: Yellow Belt. Hiểu các kiến thức cơ bản về ECG. Medmastery
- Wiesbauer F, Kühn P. Khóa học trực tuyến ECG Mastery: Blue Belt: Trở thành chuyên gia ECG. Medmastery
- Kühn P, Houghton A. Hội thảo ECG Mastery: Black Belt. Diễn giải ECG nâng cao. Medmastery
- Rawshani A. Diễn giải ECG lâm sàng ECG Waves
- Smith SW. Blog ECG của Dr Smith.
- Wiesbauer F. Little Black Book of ECG Secrets. Tài liệu PDF Medmastery
Sách giáo khoa
- Zimmerman FH. ECG Core Curriculum. 2023
- Mattu A, Berberian J, Brady WJ. Emergency ECGs: Case-Based Review and Interpretations, 2022
- Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
- Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1e, 2020
- Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2e, 2019
- Hampton J, Adlam D. The ECG Made Practical 7e, 2019
- Kühn P, Lang C, Wiesbauer F. ECG Mastery: The Simplest Way to Learn the ECG. 2015
- Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
- Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
- Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care 1e, 2004
ECG LIBRARY
Mike Cadogan
BA MA (Oxon) MBChB (Edin) FACEM FFSEM. Bác sĩ cấp cứu, Bệnh viện Sir Charles Gairdner. Đam mê bóng bầu dục; tiền sử bệnh; giáo dục y khoa; và học tập không đồng bộ, nhà hoạt động #FOAMed. Đồng sáng lập và Giám đốc công nghệ của Life in the Fast lane | On Call: Principles and Protocol 4e| Eponyms | Books |
Robert Buttner
MBBS DDU (Emergency) CCPU. Bác sĩ nội trú chuyên khoa Y học Cấp cứu Người lớn/Nhi tại Melbourne, Australia. Quan tâm đặc biệt đến siêu âm chẩn đoán và thủ thuật, giáo dục y khoa và diễn giải ECG. Đồng sáng tạo Thư viện ECG của LITFL. Twitter: @rob_buttner
