Lần đầu tiên được báo cáo bởi Giáo sư Tim mạch người Hà Lan, Robbert J. de Winter vào năm 2008, kiểu hình ECG de Winter là một tương đương STEMI thành trước biểu hiện mà không có đoạn ST chênh lên rõ ràng. Những bệnh nhân này đang bị nhồi máu cơ tim tắc mạch vành (OMI) và cần điều trị tái tưới máu ngay lập tức.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ECG
- Sóng T cao, nổi bật, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim
- Đoạn ST chênh xuống dốc lên > 1mm tại điểm J ở các chuyển đạo trước tim
- Không có đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim
- Đoạn ST chênh lên đối ứng (0.5mm – 1mm) ở aVR
- Hình thái STEMI điển hình có thể xuất hiện trước hoặc sau kiểu hình De Winter
Sóng T de Winter: Đoạn ST chênh xuống dốc lên và sóng T nhọn ở các chuyển đạo trước tim
Các báo cáo ban đầu về kiểu hình de Winter cho rằng ECG không thay đổi hay tiến triển cho đến khi động mạch thủ phạm được mở thông. Từ đó đến nay, đã có các trường hợp được báo cáo trong đó kiểu hình de Winter tiến triển từ, hoặc tiến triển thành, một STEMI thành trước “kinh điển”.
Ý nghĩa lâm sàng của sóng T de Winter
- Kiểu hình de Winter gặp ở ~2% các tắc nghẽn cấp của LAD và thường bị lâm sàng bỏ sót
- Các đặc điểm chẩn đoán chính bao gồm đoạn ST chênh xuống và sóng T nhọn ở các chuyển đạo trước tim
- Không quen thuộc với kiểu ECG nguy cơ cao này có thể dẫn đến chậm trễ trong điều trị thích hợp (ví dụ: không kích hoạt phòng thông tim), kéo theo ảnh hưởng bất lợi đến bệnh suất và tử suất
Bối cảnh
1947 – Kiểu hình ECG de Winter lần đầu được báo cáo bởi William Dressler (1890-1969) trong một nghiên cứu gồm “Hai mươi bảy trường hợp nhồi máu cơ tim được khảo sát, trong đó điện tâm đồ đầu tiên được ghi lại sớm nhất là sau một giờ mười lăm phút, và muộn nhất là 12 giờ, sau khởi phát triệu chứng.”
Trong năm trường hợp (18%), sóng T cao không đi kèm với đoạn S-T chênh lên bất thường, cũng không có thay đổi đáng kể của QRS. Do đó, chúng là dấu hiệu chẩn đoán dẫn đầu ở giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim.
Hình 3; ca 4. Các dấu hiệu chẩn đoán nhồi máu vùng trước vách. Dressler, Roesler 1947
A: 3 giờ sau khởi phát cơn, cho thấy sóng T cao ở các chuyển đạo trước ngực kèm theo đoạn S-T chênh xuống bất thường; đặc biệt là các chuyển đạo CR3-CR6.
B: 18 giờ sau khởi phát triệu chứng. Xuất hiện các thay đổi đáng kể của QRS khi sóng T cao đã giảm biên độ và trở nên bán đảo ngược.
C: 3 ngày sau khởi phát; và D: 7 ngày sau khởi phát, cho thấy sự đảo ngược dần dần của các sóng T cao trước đó.
2008 – Kiểu hình ECG de Winter lần đầu được báo cáo trong một chuỗi ca bệnh bởi de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ và cộng sự. Họ ghi nhận kiểu ECG này ở 30 / 1532 bệnh nhân tắc LAD cấp (2% trường hợp)
2009 – Verounden và cộng sự tái lập phát hiện này trong một chuỗi ca bệnh khác. Họ tìm thấy kiểu ECG de Winter ở 35 / 1890 bệnh nhân cần PCI đối với LAD (2% trường hợp). Bệnh nhân có kiểu ECG de Winter trẻ hơn, thường là nam hơn và có tỷ lệ tăng cholesterol máu cao hơn so với bệnh nhân có kiểu STEMI điển hình
Ở bệnh nhân đến khám vì đau ngực, đoạn ST chênh xuống tại điểm J kèm đoạn ST dốc lên và sóng T cao, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim trên ECG 12 chuyển đạo gợi ý tắc động mạch LAD đoạn gần. Điều quan trọng là bác sĩ tim mạch và bác sĩ cấp cứu phải nhận biết kiểu ECG đặc trưng này, để có thể phân loại nhanh những bệnh nhân như vậy cho điều trị tái tưới máu ngay lập tức
Hiện nay, kiểu ECG de Winter được xem là một “tương đương STEMI” và là chỉ định điều trị tái tưới máu ngay lập tức trong nhiều hướng dẫn về hội chứng vành cấp
Ví dụ ECG
Ví dụ 1
Sóng T de Winter
- Đoạn ST chênh xuống dốc lên ở các chuyển đạo trước tim (> 1mm tại điểm J)
- Sóng T trước tim nhọn (V2-6), với nhánh lên của sóng T bắt đầu dưới đường đẳng điện
- Đoạn ST chênh lên nhẹ ở aVR > 0.5mm
Cũng có liên quan vùng thành bên cao, với đoạn ST chênh lên nhẹ ở aVL kèm biến đổi đối ứng ở III + aVF. Điều này phù hợp với tắc LAD xảy ra đoạn gần so với nhánh chéo thứ nhất.
Ví dụ 2
Sóng T de Winter
- Đoạn ST chênh xuống dốc lên ở các chuyển đạo trước tim (> 1mm tại điểm J)
- Sóng T trước tim nhọn (V2-6), với nhánh lên của sóng T bắt đầu dưới đường đẳng điện
- Đoạn ST chênh lên nhẹ ở aVR > 0.5mm
Ví dụ 3
Sóng T de Winter
- Đoạn ST chênh xuống dốc lên (> 1mm tại điểm J) ở các chuyển đạo trước tim V2-6, thêm các chuyển đạo I và II
- Sóng T trước tim nhọn, với nhánh lên của sóng T bắt đầu dưới đường đẳng điện
- Đoạn ST chênh lên ở aVR > 0.5mm
Cảm ơn bác sĩ Steve Smith đã cung cấp điện tâm đồ sóng T de Winter này
Ví dụ 4
Sóng T de Winter (chuyển thành STEMI thành trước)
Điện tâm đồ rất hay này cho thấy sóng T de Winter kết hợp với các đặc điểm của STEMI thành trước — cuối cùng bệnh nhân được xác định có tắc LAD đoạn gần cấp tính.
- Đoạn ST chênh xuống dốc lên và sóng T nhọn (sóng T de Winter) ở V3-6.
- Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo vách (V1-2) và chuyển đạo thành bên cao (I & aVL) kèm biến đổi đối ứng ở các chuyển đạo dưới, phù hợp với tắc LAD đoạn gần trước nhánh chéo thứ nhất.
Cảm ơn Jennifer Davidson đã cung cấp điện tâm đồ này.
Ví dụ 5
Ví dụ 6
Ca bệnh
- TOP 100 ECG – Ca 085
- Smith S. Đau lưng lan lên ngực ở một người đàn ông ngoài 40 tuổi
- Smith S. Tái tưới máu tự phát và tái tắc mạch
Tài liệu tham khảo
de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA. Dấu hiệu ECG mới của tắc LAD đoạn gần. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2071-3
- Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG, Wellens HJ. Giá trị của điện tâm đồ trong định vị vị trí tắc nghẽn ở động mạch liên thất trước trái trong nhồi máu cơ tim thành trước cấp. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):389-95
- Li RA, Leppo M, Miki T, Seino S, Marbán E. Cơ sở phân tử của đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ. Circ Res. 2000 Nov 10;87(10):837-9
- Zimetbaum PJ , Josephson ME. Sử dụng điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim cấp. N Engl J Med. 2003 Mar 6;348(10):933-40
- Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. Đoạn ST chênh lên trong các tình trạng khác ngoài nhồi máu cơ tim cấp. N Engl J Med. 2003 Nov 27;349(22):2128-35
- Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Các sóng T “siêu cấp” tồn tại dai dẳng ở các chuyển đạo trước tim báo hiệu tắc động mạch liên thất trước trái đoạn gần. Heart. 2009 Oct;95(20):1701-6
- NSW Health. Lộ trình đánh giá hội chứng vành cấp (PACSA). Agency for Clinical Innovation. October 2019.
- Eponymythology. Lịch sử điện tâm đồ. LITFL
- Cadogan M. Sóng de Winter, Eponym A Day. Instagram
- Cadogan M. . Robbert de Winter. LITFL
Đọc thêm nâng cao
Trực tuyến
- Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Khóa học trực tuyến Yellow Belt. Nắm vững kiến thức cơ bản về ECG. Medmastery
- Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Khóa học trực tuyến Blue Belt: Trở thành chuyên gia ECG. Medmastery
- Kühn P, Houghton A. ECG Mastery: Workshop Black Belt. Diễn giải ECG nâng cao. Medmastery
- Rawshani A. Diễn giải ECG lâm sàng ECG Waves
- Smith SW. Blog ECG của Dr Smith.
- Wiesbauer F. Little Black Book of ECG Secrets. Tệp PDF Medmastery
Sách giáo khoa
- Zimmerman FH. ECG Core Curriculum. 2023
- Mattu A, Berberian J, Brady WJ. Emergency ECGs: Case-Based Review and Interpretations, 2022
- Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
- Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1e, 2020
- Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2e, 2019
- Hampton J, Adlam D. The ECG Made Practical 7e, 2019
- Kühn P, Lang C, Wiesbauer F. ECG Mastery: The Simplest Way to Learn the ECG. 2015
- Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
- Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
- Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care 1e, 2004
Đọc thêm từ LITFL
- Kiến thức cơ bản về thư viện ECG – Sóng, khoảng, đoạn và diễn giải lâm sàng
- ECG từ A đến Z theo chẩn đoán – diễn giải ECG trong bối cảnh lâm sàng
- ECG Exigency và Cardiovascular Curveball – các ca lâm sàng ECG
- 100 câu hỏi ECG – công cụ tự đánh giá để luyện thi
- Các trang và sách tham khảo ECG – những tài liệu tốt nhất còn lại
[cite]
THƯ VIỆN ECG
Mike Cadogan
BA MA (Oxon) MBChB (Edin) FACEM FFSEM. Bác sĩ cấp cứu, Bệnh viện Sir Charles Gairdner. Đam mê rugby; lịch sử y học; giáo dục y khoa; và học tập không đồng bộ, người cổ vũ #FOAMed. Đồng sáng lập và CTO của Life in the Fast lane | On Call: Principles and Protocol 4e| Eponyms | Books |
Robert Buttner
MBBS DDU (Emergency) CCPU. Bác sĩ nội trú chuyên khoa sâu Cấp cứu Người lớn/Nhi khoa tại Melbourne, Úc. Quan tâm đặc biệt đến siêu âm chẩn đoán và thủ thuật, giáo dục y khoa và diễn giải ECG. Đồng sáng tạo ECG Library của LITFL. Twitter: @rob_buttner
